Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

Симптоматология огнестрельного ранения почки складывается из симптомов ранения брюшной полости и мочевого органа; в редких случаях изолированного ранения почки преобладают симптомы мочевые. Очень часто вначале доминируют признаки тяжелого кровотечения: раненые доставляются в состоянии тяжелого шока, нередко непосредственно переходящего в коллапс; тошноты и рвоты резче выражены при интраперитонеальных ранениях, но наблюдаются и при чисто внебрюшинных; так же обстоит дело с напряжением брюшных мышц, которое в большей или в меньшей степени наблюдается и при изолированных внебрюшинных ранениях почки. Самостоятельные боли локализуются в поясничной области и отдают в бедро, яичко, glans penis; они вызываются давлением забрюшинной опухоли на нервы (nn. ileo-inguinalis, ileo-hypogastricus, genito-cruralis). Как уже упоминалось выше, ранения почки почти всегда сопровождаются гематурией, забрюшинной гематомой или мочевой инфильтрацией; также может наблюдаться истечение крови и мочи из раневого отверстия. Температура — субфебрильная, но она может доходить до высоких степеней при больших раз­ рушениях почечной ткани; в течение нескольких дней она падает до нормы. Присоединение инфекции вызывает соответствующую клиническую картину. Применение методов урологического исследования уточняет диагностику (хромо­ цистоскопия, катетеризация мочеточников и др.). Эти методы не всегда доступны, с одной стороны, ввиду отсутствия необходимого инструментария и специальной квалификации у данного хирурга, с другой стороны, тяжесть и срочность случая и отсутствие достаточного времени могут помешать прибегнуть к сравнительно кропотливому исследованию. Это исследование особенно важно для определения наличия другой функционирующей почки. Взгляды на принципы лечения травм почки у различных хирургов различны. Приверженцы оперативного вмешательства (Герцен, Мухаринский, Оппенгейм, Кюстер и др.) основывают свой взгляд на экспериментальных данных, говорящих, что в поврежденной почке происходят прогрессирующие в течение месяцев деге­ неративные изменения, ведущие к атрофии органа, к изменениям в соседних органах, и, что особенно важно, в половине экспериментальных случаев — к пато­ логическим изменениям в неповрежденной почке (действие нефротоксинов). Однако, по Коху, повреждение почки ведет только к очаговым, ограниченным изменениям в ткани ее, которые не распространяются на окружающую непо­ врежденную почечную ткань. Процесс здесь подобен инфаркту; разница только в наличии разрыва сосудов при травме почки и в качестве и количестве крово­ течения. Чем большего калибра сосуд разорван, чем объемистее кровоизлияние и чем сильнее тем самым сдавление неповрежденных внутрипочечных сосудов, тем больший участок почки гибнет. Однако функциональная годность для организма даже малых остатков почеч­ ной ткани весьма велика, тем более что эти остатки и анатомически, и функцио­ нально полноценны, потому что, как уже упоминалось, очаговые травматиче­ ские изменения не распространяются на окружающую неповрежденную почеч­ ную ткань. Что касается влияния травмированной почки на другую, клиниче­ ски выражающегося альбуминурией, иногда гематурией и даже понижением функции, то это — явление временное. Эти нарушения в другой почке являются следствием перегрузки организма нефротоксинами и продуктами расщепления белка; эти вещества действуют только в периоде до рубцевания, потомих действие ликвидируется. Всякие другие депо больших тканевых разрушений и больших кровоизлияний действуют на почки таким же образом; однако мы зцаем, что почки восстанавливаются как анатомически, так и функционально, так как дегенеративно-токсические изменения в эпителии канальцев, вызванные всасы­ ванием продуктов расщепления белка, обратимы ввиду присущей эпителию канальцев весьма скорой регенерационной способности. Поэтому надо считать оправданными позиции другой многочисленной группы хирургов, придерживающихся консервативной терапии при травмах почки и применяющих, если возможно, консервативные операции в случае наличия показаний к вмешательству. Мы считаем правильным придерживаться не прин- 326