Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

нием чувствительности у занаркотизированных алкоголем субъектов, которые не ощущают своевременной потребности опорожнить пузырь; травма часто насти­ гает их в момент переполнения пузыря. Патологически измененный пузырь, конечно, особенно легко рвется. Лопается чаще всего верхне-задняя стенка пу­ зыря в продольном направлении — сверху вниз; по теории Берндта, это объяс­ няется следующим образом: наполненный мочевой пузырь, расположенный в костно-мышечном кольце, своей верхне-задней покрытой брюшиной поверх­ ностью прилегает к податливым кишкам; всякое повышение внутрибрюшного давления влечет за собой повышение внутрипузырного давления и дальнейшее растяжение пузырной стенки; при чрезмерном растяжении, естественно, рвется та часть ее, которая, как мы видели из анатомических данных, особенно резко истончается при переполнении и встречает меньше противодействия, т. е. приле­ гающая к кишкам верхне-задняя стенка; продольная мускулатура пузырной стенки крепче поперечной, поэтому получается обычно продольный разрыв. Разрыв слабо наполненного пузыря объясняется, по Берндту, тем, что трав­ мирующая сила, имея местом своего приложения надлобковую область и верхние отделы пузыря, вдавливает пузырь в малый таз и не дает растягиваться его верх- йему отделу, давление внутрипузырной жидкости переносится на нижне-задние отделы пузыря, прилегающие к запирательной или седалищной дыре, к вла­ галищу и прямой кишке; при этом получается большей частью внутрибрюшинный задний или внебрюшинный передний разрыв. При лопаньи пузыря рвется прежде всего слизистая, затем мышечный слой и, наконец, брюшинный покров; мы встречаем, следовательно, либо полные раз­ рывы, когда нарушена целость всех слоев стенки, либо неполные, дающие нару­ шение только слизистой, или субсерозные разрывы. Разрыв при переломах таза может получиться, с одной стороны, вследствие того, что осколок кости непосредственно ранит пузырь, с другой — вследствие того, что при смещении отломков происходит натягивание и смещение тазового дна, среднего апоневроза и при их посредстве фиксированного здесь мочевого пузыря; таков механизм и некоторых разрывов уретры (теория Террьена). Симптоматология закрытых травм мочевого пузыря. При внутрибрюшин- ном разрыве мочевого пузыря моча, попадающая в полость брюшины, вызывает 'раньше или позже возникающий перитонит; при этом очень важно, асептическая или инфицированная моча у данного субъекта. Часть больных погибает при явле­ ниях не столько нарастающего перитонита, сколько развивающегося уремического ■состояния; клинические наблюдения и эксперименты Маделунга, Роста и других показали, что уремия зависит от большой всасывательной способности брюшины. Присоединение мочи к излившемуся в брюшную полость кишечному содержи­ мому при комбинированных травмах резко ухудшает прогноз, так как способ­ ствует быстрой генерализации перитонита и быстро ведет к смерти. Начальные симптомы разрыва пузыря —-это большей частью симптомы шока. Затем появляются либо разлитые по животу боли (более характерные для внутри- брюшинных разрывов), либо локализованные внизу живота над симфизом (чаще при внебрюшинных разрывах). Напряжение брюшной стенки определяется главным образом внизу живота. При внебрюшинных разрывах присоединяются тенезмы со стороны пузыря, иногда и прямой кишки; боли иррадиируют в паха, в нижние конечности, в половой член, в его головку; несмотря на сильные по­ зывы, больной не может помочиться, выделяется только несколько капель кровяни­ стой мочи. Стефен Смит отмечает на 78 случаев только 3 случая сохранения сокра­ тительной способности пузыря. На нашем материале таких случаев значительно больше. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря упомянутые симптомы выражены гораздо слабее. Важно пальпировать бимануально через прямую кишку или через влагалище: констатирование наполненного пузыря с известной долей вероятности говорит против его разрыва; в более поздних случаях удается также определить наличие жидкости в Дугласе. В поздних случаях внутрибрюш- ных разрывов пузыря (по истечении 1/2— 1 суток после травмы) катетеризация дает иногда симптом Зельдовича: катетером выводится большое количество жид­ кости, далеко превосходящее средние нормы вместимости пузыря (800—1000 см,! 343