Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

связке, что дает лучший доступ к ранам боковых стенок пузыря и позволяет на­ ладить более эффективный дренаж околопузырного пространства. Не следует слишком обширно высепаровывать пузырь из окружающей его клетчатки с целью отыскать глубоко расположенное раневое отверстие; через sectio alta можно ориентироваться относительно любого раневого отверстия. При обширных тяжелых ранениях мочевого пузыря необходимо весь раневой канал тазовой области тщательно раскрыть и по возможности произвести первич­ ную обработку, не заканчивая ее, конечно, глухим швом на обработанную рану. Нельзя дать общих правил обработки для таких сложных ранений; главные установки —это отвод мочи посредством цистостомического отверстия, широкое обнажение карманов в расслоенных тканях и наложение в той или иной области отверстий для удобного тампонирования и дренирования. Особого упоминания требуют комбинированные ранения мочевого пузыря и прямой кишки; при обширных ранениях необходимо обнажить прямую кишку через промежность либо сакральным, либо парасакральным путем, чтобы дать главным образом широкий сток раневому отделяемому; в подходящих случаях можно попытаться зашить отверстие или уменьшить его размеры; произвести хорошую тампонаду идренаж; обязателен отвод мочи; весьма полезно в иных слу­ чаях, особенно при обширных разрушениях прямой кишки и таза, наложить кало­ вый свищ на сигмовидной кишке (см. «Повреждения прямой кишки»). Узкие глад­ кие раневые каналы, проходящие через мочевой пузырь и прямую кишку, по указаниям ряда авторов, заживают, если ввести постоянный катетер. И в этих случаях, несомненно, предпочтительнее сделать цистостомию; для более свобод­ ного опорожнения кишечника рекомендуют растянуть сфинктер или, по Кёрте, пересечь его, но это нередко влечет недержание кала, поэтому предпочтителен временный каловый свищ. При колото-резаных ранах мочевого пузыря следует производить лапарото­ мию, как при колото-резаных ранах других областей живота. При рваных ранах, наносимых орудием типа кола, необходимо произвести обширную лапаротомию, ликвидировать по общепринятым правилам все повре­ ждения внутрибрюшных органов, сделать débridement всей внебрюшинной части раны, по возможности восстановить целость поврежденных внебрюшинных орга­ нов и наладить хорошийдренажповрежденных тазовыхклетчаточных пространств. Закрытые травмы пузыря часто опаснее открытых его ранений, так как моча не имеет возможности вытекать наружу через раневой канал и обширно инфиль­ трирует тазовую клетчатку; при несвоевременной и нерациональной помощи, а нередко и несмотря на своевременную помощь развиваются тяжелые прогрес­ сирующие мочевые затеки, влекущие инфекционные процессы в мягких тканях, главным образом в клетчаточных пространствах и в переломанных костях. С другой стороны, закрытые травмы пузыря очень редко комбинируются с раз­ рывами прямой кишки, что делает их с этой точки зрения прогностически менее тяжелыми. Закрытые травмы пузыря, как внутрибрюшинные, так и внебрюшинные, требуют возможно ранней операции. Техника почти ни в чем не отличается от техники, описанной при открытых ранениях пузыря. Обычно операционный status проще при закрытых травмах: мы реже имеем комбинации с обширными разрушениями других брюшных органов, хотя такая комбинация никоим образом не может быть исключена, и если имеется внутрибрюшной разрыв мочевого пу­ зыря, то осмотр брюшной полости для выяснения сопутствующих повреждений, особенно разрывов кишечника, обязателен. При внебрюшинных повреждениях пузыря необходимо отвести мочу посредством цистостомии и тщательно тампони­ ровать околопузырную клетчатку. Разрыв пузыря, если только возможно, необ­ ходимо зашить. Попадание мочи в клетчатку —тяжелое осложнение. Моча повреждает ткани, понижает их сопротивляемость инфекции и служит хорошей питательной средой для Зактерий. Моча разлагается, начинается распад ткани, которая приобретает гпязлосерый или серо-черный цвет от пропитывания разлагающейся кровью; i ¡лостный процесс неминуемо ведет к смерти, если не оказана своевременная 349