Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

оперативная помощь. Присоединение гнойной инфекции способствует превраще­ нию мочевой инфильтрации в флегмонозный процесс, который неудержимо рас­ пространяется по межтканевым прослойкам и щелям. Если характер инфекции не очень бурный или если флегмонозный очаг вскрыт, но дренирование его недостаточно эффективно, то могут образоваться гнойники, подчас по своему расположению трудно доступные диагносцированию и опера­ тивному воздействию. Мочевая инфильтрация распространяется из cavum Retzii по клетчатке передней брюшной стенки, а также над диафрагмой таза по обе стороны мочевого пузыря; моча может пропитать клетчатку между мочевым пузырем и прямой кишкой, а также клетчатку, окружающуюсеменные канатики; в этих случаях мочевую инфильтрацию можно обнаружить над пупартовой связ­ кой. Температура высокая, больной в состоянии тяжелой интоксикации. Только ранняя операция может спасти больного. Киллейтнер советует произвести поперечный разрез над симфизом, вскры­ вающий переднее и боковые паравезикальные пространства; чтобы дать наилуч­ ший сток отделяемому, следует вскрыть тазовое дно снизу путем дугообразного разреза на промежности между мошонкой и заднепроходным отверстием по Вильмсу; может понадобиться также парасакральный разрез по Фелькеру,. чтобы лучше дренировать задние затеки; Румпель советует проводить корнцан­ гом толстые длинные дренажи из надлобковой операционной раны во вскрытые таким путем ишио-ректальные пространства (технику операции по Вильмсу и Фелькеру см. в отделе «Повреждения прямой кишки»). Можно также пользоваться для дренирования мочевых затеков сквозными дренажами, проведенными (по Гартману) через надлобковый разрез и dia­ phragma urogenitale на промежность. Это осуществляется через поперечный раз­ рез, который проводится над лобком (выше его на ширину 2—3 поперечных паль­ цев) на протяжении от середины пупартовой связки одной стороны и до другой. Послойно рассекаются все слои соответственно кожному разрезу (mm. pyra­ midales, recti и obliquus abdominis ext. в сухожильной его части). В зависимости от случая не всегда представляется необходимость столь широкого разреза: можно ограничиться рассечением мускулатуры одной стороны. Однако при об­ ширных затеках, особенно при мочевой инфильтрации в результате разрывов пузыря (и флегмонах на этой почве), надлежит сразу же прибегать к широкому вскрытию всего переднего пространства таза через полный поперечный разрез. Скопления в клетчаточном пространстве обычно облегчают отслаивание кверху брюшины, что и при отсутствии скоплений в предпузырном пространстве обычно затруднений не представляет. Широко отслоив брюшину по сторонам от пузыря, удается хорошо ориентироваться во всем переднем пространстве таза, обследо­ вать предпузырное пространство, стенки пузыря и раскрыть все затеки. Затем концом корнцанга проходят по боковой поверхности мочевого пузыря, что при­ водит корнцанг к тому месту, где сливаются висцеральный листок тазовой фас­ ции у пузыря с листком, покрывающим верхнюю поверхность m. levatoris ani.. Легким надавливанием удается свободно пройти корнцангом сквозь толщу m. le­ vatoris ani. При этом надо придерживаться направления на палец, устанавли­ ваемый в углублении на промежности тотчас под краем rami inferior, o'ssis pubis, между ^прощупываемым m. bulbocavernosus и m. ischiocavernosus, причем по­ следний отдавливается под лобковую кость. При этом условии корнцанг прохо­ дит через diaphragma urogenitale и выходит в пределах треугольника, составлен­ ного mm. bulbo-cavernosus, ischio-cavernosus и transversus perinei superficialis. Затем корнцанг выводится под кожу в складку между бедром и промежностью, где и накладывается разрез. В корнцанг захватывается достаточно длинный дренаж с таким расчетом, чтобы один конец его выстоял на промежности, а дру­ гой —в надлобковую рану. Если дело касается случаев гнойных скоплений без повреждений пузыря, то средняя часть надлобкового разреза ушивается и дренажи с каждой стороны выводятся в боковые отделы разреза. Если при повреждениях пузыря возникает необходимость наложить свищ на мочевой пузырь, то для этого вскрывается передняя стенка его, края разреза вшиваются в средней части надлобковой раны, а дренажи выводятся в наружные углы — 350