Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

канала, и, наконец, оболочек спинного мозга. Тяжесть повреждения зависит от того, имеется ли полное или частшнбе р а з р у ш е н и е соответствующих, сегментов (клеток, волокон, корешков) или же с д а в л е н и е э т и х э л е ­ м е н т о в . Сдавление* может ' обусловливаться осколками кости (чаще всего сломанной дужкой позвонка), инородным телом (пуля, нож), кровоизлиянием, отеком. Кроме того, тяжесть клинической картины, обусловленной поврежде­ нием содержимого спинномозгового канала, зависит от уровня повреждения и от того, какие'центры при этом травмируются. Так, например, повреждения шейных позвонков, связанные с разрушением С3, С4, С5— III, IV иУшейных сегментов, в которых заложен центр n. phrenici, ведут к остано_вке диафрагмаль­ ного дыхания и быстро кончаются смертью^ ’Повреждения на уровне шейного и поясничного утолщения дают тяжелые параличи. Повреждения сакральных сегментов, в которых заложены автоматические центры мочевого пузыря и прямой кишки, ведут к стойким расстройствам функ­ ции этих органов. Чем болыйе протяженность поражения сегментов, тем тя­ желее клиническая картина. Тяжесть проводниковых расстройств больше зависит от высоты поражения, чем от протяженности. И это вполне понятно, так как от уров­ ня, от высоты повреждения зависит количество сегментов, лишенных связи с головным мозгом. Происходящие под влиянием травмы патологоанатомические изменения в спинном мозгу и в корешках могут быть различны — от легкого сдавления до полного их размозжения. Нередко наблюдаются кровоизлияния. Кровоизлияния могут быть эпидуральные, реже — субарахноидальные. Чаще всего они возникают в сером веществе спинного мозга и распространяются по его длиннику (см. рис. 150). На месте травмы реактивно развиваются явления воспалительного характера. Позднее при репаративных процессах спинной мозг и корешки могут быть сдавлены мозолью, рубцами. Итак, ставя диагноз повреждения спинного мозга, мы должны решать вопрос: 1 ) о л о к а л и з а ц и и повреждения — определение уровня повреждения, 2) о х а р а к T,i р е и с т е п е н и повреждений. При этом может быть: а) п о л н о е р а з р у ш е н и е соответствующего сегмента, б) ч а с т и ч н о е р а з р у ше н и е его, в) с д а в л е н и е соответствую­ щего сегмента. Локализация повреждения определяется на основании приведен­ ных данных; при этом необходимо помнить: 1) анатомические соотношения между костным скелетом (позвоночником) и сегментами нервной системы, 2) ход волокон двигательных и чувствительных проводящих путей, 3) сегмен­ тарную локализацию рефлекторных дуг, 4) схему кожной и мышечной сегмен­ тарной иннервации. Таким образом, знание основ топической диагностики, наряду с данными рентгенологического и тщательного клинического исследования, характеризую­ щими повреждения костяка, изменения движений, рефлексов, чувствительности и вегетативной нервной системы, дает нам возможность поставить точный диаг­ ноз уровня и характера повреждения содержимого спинномозгового канала, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХАРАКТЕРА И СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ Следует подчеркнуть, что если мы можем с первых же дней локализовать уро­ вень повреждения, то для определения тяжести и степени повреждения даже тщательное неврологическое исследование в п е р в ы е д н и не всегда может дать достаточные указания. Что же дает нам неврологическое исследование и ка­ кие данные исследования могут служить руководящими нитями для отличия п о л н о г о анатомического п е р е р ы в а п р о в о д и м о с т и спинного мозга от ч а с т и ч н о г о или от его с д а в л е н и я ? Для решения этого вопроса мы прежде всего должны учесть в р е м я , про­ шедшее с момента травмы, и клиническую картину. Сразу же после травмы при п о л н о м разрушении спинного мозга мы наблюдаем у больного, находящегося в совершенно ясном сознании, полное уничтожение всех видов чувствительности и полный паралич в частях тела, нервы которых вступают в спинной мозг на месте его повреждения или ниже. Несмотря на полную анестезию, могут также наблю- 380