Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

Еще сложнее обстоит дело при слепых ранениях. Тут только рентгеновский снимок может помочь при определении положения пули и установить направление пулевого хода. Тщательное неврологическое исследование в этих случаях, так же как и при закрытых повреждениях позвоночника, даст ценные указания отно­ сительно локализации повреждения. Следует помнить, однако, что зона чувствительных расстройств, обнаружи­ ваемых при неврологическом исследовании, часто не соответствует зоне разру­ шения спинного мозга, сильно ее покрывая, вследствие распространяющегося на соседние сегменты сотрясения, отека спинного мозга, а также присоединяю­ щихся явлений со стороны мозговых оболочек и со стороны спинномозговых ко­ решков. Попадая в позвоночник спереди, пуля повреждает на своем пути органы брюшной и грудной полости и, ударяясь о позвоночник, чаще всего застревает в теле позвонка. Лисен, работавший над гистопатологией спинного мозга при огнестрельных ранениях, различает: 1) п р я м о е н а р у ш е н и е целости спинного мозга снарядом или пулей; 2) т р а в м а т и ч е с к и й н е к р о з мозга: а) при одновременном ранении позвоночника и б) без одновременного ранения позво­ ночника; 3) гематомиэлию; 4) повреждения спинного мозга и корешков в резуль­ тате арахноидальных изменений и менингеальных кровотечений. Прямые нарушения целости спинного мозга, как и при закрытых поврежде­ ниях, могут быть: а) сплошные и б) 4àcTH4Hbie. Травматический некроз (по Лисену) может возникнуть под влиянием острого преходящего сдавления пролетевшим снарядом и в результате сотрясения мозга. В большинстве случаев некроз мозговой ткани встречается в случаях тяжелых повреждений позвонков, хотя полного параллелизма тут не наблюдается. Как и при закрытых повреждениях позвоночника, часть явлений относится не столько к некрозу тканей, сколько к быстро развивающемуся травматическому отеку. Борхардт обратил внимание на распространение отека вверх от места ранения. Отек объясняется застоем лимфы, крови, спинномозговой жидкости. Практически важно то, что место наибольшего сдавления спинного мозга не всегда совпадает с местом ранения, чаще находится выше него, что объясняется скопле­ нием (застоем) спинномозговой жидкости. Диагностика огнестрельных повреждений позвоночника представляет не­ которые особенности. Место повреждения позвоночника не всегда определяется осмотром и ощупыванием; простреленные позвонки часто не смещаются, и мы не наблюдаем обычного при закрытых повреждениях горба в области перелома. Остистые' отростки, простреленные у основания, при непосредственном давлении часто не дают ни болезненности, ни крепитации, ни ненормальной подвижности. Клинически не определяются огнестрельные повреждения суставных и попе­ речных отростков (определяются только при их полном отрыве). Пробивая тело позвонка, пуля образует в нем дырку, что, однако, не дает видимого смещения позвонка. При слепом ранении пуля (особенно шрапнельная) часто застревает внутри тела позвонка. Местные гематомы не помогают в диагностике поврежде­ ний, так как они обычно спускаются по спине значительно ниже и обнаружи­ ваются позже. Пертес предлагает ценный диагностический симптом: при надавливании на ребро, соответствующее поврежденному позвонку, раненый ощущает резкую боль. При слепых ранениях не всегда можно определить заинтересованность от­ дельных позвонков и их частей; не всегда помогает даже рентгеновское исследо­ вание, так как осколки позвонков и их отростков не четко различаются на рентгене. Для определения места нахождения снаряда (пули) помогает способ.Фюрсте- нана, комбинированный со стереоскопическим снимком. Исходя из того, что на патологоанатомическом препарате позвоночника расстояние от processus spinosus до спинномозгового канала равно 7,5 см, а от processus spinosus до внутреннего края тела позвонка равно 12,5 см, можно заключить, что в случаях, когда на рентгеновском снимке расстояние от processus spinosus до пули не больше 12 см, пуля еще не проникла вентральнее тела позвонка, а следовательно, находится или в спинномозговом канале, или в толще позвонка. Из такого расчета можно 406