Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

приблизительно определить глубину нахождения пули, что имеет большое прак­ тическое значение при определении места оперативного вмешательства. Огнестрельные повреждения позвоночника — будь то длинные и узкие пуле­ вые ходы, пробивающие небольшое отверстие в кости, или развороченные шрап­ нельные ранения осколками снарядов — опасны вследствие возможности инфек­ ции. Последняя определяет дальнейшее течение процесса. В то время как слу­ чаи, прошедшие без нагноительного процесса, огнестрельные ранения, зажившие под струпом, протекают аналогично закрытым травмам позвоночника, при инфицированных повреждениях течение определяется глубиной проникновения инфекции. Там, где инфекция распространяется по мягким тканям спины, полу­ чаются флегмоны и затеки. При разрушении спинномозгового канала, особенно при повреждении твердой мозговой оболочки, возникает опасность менингита, ускоряющего летальный исход. Таким образом, при огнестрельных ранениях позвоночника "нфекция отягощает течение и ухудшает и без того тяжелый прогноз. При поз ре/ , ;Мин дужек, при наличии костных отломков, проникших в спинно­ мозговой капал, при обнаружении пули или других частей огнестрельных сна­ рядов в спинномозговом канале о п е р а ц и я л а м и н э к т о м и и и м е е т в с е п р я м ы е п о к а з а н и я . В случаях, где поражение спинного мозга происходит, вследствие сдавления спинного мозга инородным телом или оскол­ ком дужки, операция эта должна быть произведена как можно скорее после повреждения, — как только будет поставлен правильный диагноз и стихнут общие явления раздражения, шока и сотрясения спинного мозга, пока еще не успела развиться инфекция в окружающих тканях и не наступили вторич­ ные изменения в спинном мозгу и его оболочках. Однако эта операция в условиях военных почти никогда не может быть произ­ ведена своевременно, так как раненые в позвоночник, вследствие своей беспомощ­ ности, тяжести ранения и затрудненного транспортирования, обычно слишком поздно попадают на тот этап, где можно было ставить вопрос об операции ламинэктомии, т. е. на ДГ или на ГОПЭП. Тяжелое общее состояние ишок часто 'удерживают хирурга от раннего вмешательства, тем более что в первые часы к дни трудно сказать, зависит ли тяжелое общее состояние, параличи и нервные расстройства от шока и сотрясения спинного мозга или от давления, произво­ димого осколками перебитых дужек и застрявшего в спинном мозгу снаряда. Правда, истечение из раны спинномозговой жидкости и появление в раневом отделяемом капель миэлинового вещества (мозга) дают окончательную уверен­ ность в повреждении спинного мозга, но этот признак часто отсутствует. Однако, несмотря на явные показания, быстро развивающиеся пролежни и воспале­ ние мягких тканей в окружности раны заставляют воздержаться от операции в ближайшие дни после ранения. В таких случаях, т. е. когда мы имеем дело с нагноением в мягких тканях по ходу пулевого канала, операция носит совершенно другой характер. В то время как в первые часы после ранения можно, обработав края и дно раны, удалив осколки кости и инородные тела, внедрившиеся в спинной мозг, зашить наглухо dura mater и освеженные края раны, через несколько дней после ранения, оперируя в воспаленных тканях, приходится только широко рассекать пулевой ход, вскрывая карманы и затеки. В таких случаях удаляют все, что может да­ вить на спинной мозг, стараясь, однако, не вскрывать твердой мозговой оболочки, чтобы не внести туда вторичной инфекции. Невозможность оперировать огнестрельные ранения позвоночника в первые часы после ранения, а равно и трудности диагностики повреждения спинного .мозга в первые часы после ранения привели к тому, что даже так называемые «ранние операции» производились в условиях военного времени через б—8—15 дней после повреждения. Эти сроки, считающиеся неблагоприятными для обра­ ботки каких-либо ран, не могли дать хороших результатов при ранениях поз­ воночника. Вот почему к концу мировой войны мы замечаем разочарование и охлаждение к операции ламинэктомии среди ряда крупнейших хирургов Запада. 407