Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

При свежих резаных и колотых ранах, сопровождающихся ранением крупных сосудистых стволов, как и при всякой свежей ране, мы производим, как было уже неоднократно указано, п е р в и ч н у ю о б р а б о т к у р а н ы с иссе­ чением краев и дна раны; сгустки крови при этом удаляются, и обнаруженный в ране кровоточащий кровеносный сосуд тут же перевязывается или, если это один из крупных сосудов, питающих всю конечность, зашивается сосудистым швом. То же делается при обширных огнестрельных ранах с большой зоной по­ вреждения (см. выше общую часть). При узких, длинных о г н е с т р е л ь н ы х р а н а х с м а л о й з о н о й п о в р е ж д е н и я , где первичная обработка в связи с длиной пулевого канала не показана, вопрос о вмешательстве при подозрении на ранение крупного кровеносного сосуда решается иначе. В таких случаях пуля, проходя мимо сосудистого пучка, могла ушибить его стенку, пор­ вать ее, задеть по касательной, разорвать его пополам или перфорировать, пройдя насквозь. Различная эластичность мягких тканей — мышц, апоневрозов и сосудистых стенок — создает при огнестрельных ранениях пулевой канал неправильной формы, сдавленный со всех сторон мягкими тканями. Такие ранения не сопровождаются большими наружными кровотечениями. Излившаяся в окружающие мягкие ткани кровь только увеличивает их напря­ жение, свертываясь, закупоривает сгустками раневой ход и все межтканевые про­ межутки. В этих случаях не всегда возможно поставить точный диагноз ранения крупного сосуда. Правда, направление пулевого канала, локализация нарастаю­ щей гематомы, отсутствие пульса на периферических сосудах, бледность, цианоз и похолодание всей конечности, анестезии и парестезии дают нам право заподо­ зрить ранение крупного сосуда. Если картина неопределенная, явления сдавления сосуда не нарастают, на­ ружное кровотечение незначительно, — нечего торопиться с оперативным вме­ шательством. В целом ряде случаев мы считаем нужным выжидать, прйдав ко­ нечности высокое положение и дав ей полный покой, наблюдая за больным и рассчитывая в случае благоприятного течения на последующее развитие колла­ тералей и на более благоприятные условия в этом смысле при поздней операции. Однако выжидание должно сопровождаться постоянным бдительным наблюде­ нием, так как в противном случае мы рискуем в любой момент потерять больного от кровотечения. При наличии нарастающего кровотечения из раны необходимо немедленное вмешательство. Классическая оперативная хирургия точно указывает анатомически наиболее удобные места перевязки крупных сосудов на протяжении, т. е. в ы ш е места ранения. Однако с точки зрения наибольших возможностей развития коллате­ рального кровообращения выгоднее п е р е в я з а т ь к р о в о т о ч а щ и й со ­ с у д в с а м о й р а не . Такая перевязка дает возможность наиболее эконом­ ного выключения периферического кровообращения, в то время как перевязка сосуда на протяжении выше места ранения выключает не только основной сосуд, но и его боковые ветви, уничтожая все возможности дальнейшего развития бо­ ковых анастомозов. При всех открытых повреждениях крупных кровеносных со­ судов — будь то ножевые, огнестрельные или другие ранения — следует итти на обнажение кровоточащего сосуда в самой ране. Самым простым и пока самым обычным вмешательством при повреждении кровеносных сосудов является наложение лигатуры на оба кровоточащих конца сосуда; при огнестрельных ранениях в сравнительно редких случаях удается применить наложение сосудистого шва. Перевязка сосудов в самой ране технически представляет значительно боль­ шие трудности, чем перевязка на протяжении. Продолжающееся кровотечение, обилие сгустков крови и, наконец, размозженные обрывки тканей затрудняют технику проведения этой, казалось бы, простой операции. Чтобы облегчить себе задачу и предупредить потерю крови во время операции, на поврежденную конеч­ ность предварительно накладывается жгут (накладывать надо после предвари­ тельного обескровливания конечности путем поднятия ее, иначе получается обильное венозное кровотечение из сдавленных вен). Там, где невозможно нало- 416