Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

ЖИТЬ жгут, хорошо в начале операции заставить помощника производить пальце­ вое прижатие сосуда у корня конечности. В случаях, когда есть надежда на возможность наложения сосудистого шва, не следует накладывать жгута, который, травмируя сосуды и нервы, вызы­ вает последующий парез сосудов, что затрудняет восстановление кровообращения после сосудистого шва. В этих случаях предпочтительнее взять на провизорную лигатуру центральный конец кровоточащего сосуда, с тем чтобы после оконча­ тельной остановки кровотечения и обработки раны удалить ее. Для того^ чтобы лучше ориентироваться в создавшихся анатомических отно­ шениях, неооходимо в ряде случаев (осооенно при колотых и огнестрельных ранах) продольным разрезом расширить рану и широко раздвинуть ее края тупыми крючками. На этот момент обращает особенное внимание Сенсер, кото­ рый утверждает, что перевязка сосуда, сделанная в широко раскрытой ране после правильной первичной ооработки (эксцизии краев и дна раны и удаления сгуст­ ков), ^гораздо реже ведет к гангрене конечности, чем лигатуры, наложенные в глубине узких ран, дренированных без иссечения краев и без удаления гема­ томы, которая сдавливает мелкие сосуды и вызывает паралич коллатералей. По его данным, на 70 лигатур, наложенных в широко раскрытых ранах после первичной их обработки получилось всего две ишемических гангрены, в то время как на 42 лигатуры, наложенные в глубине разлитой гематомы без первичной обработки раны, получилось 9 случаев ишемических гангрен. После удаления сгустков, и обрывков размозженных тканей мы обычно без особого труда находим основной кровоточащий сосуд или его кровоточащую боковую веточку. Иногда, чтобы обнаружить источник кровотечения, приходится распустить жгут или прекратить пальцевое прижатие. Во всяком случае следует помнить, что кровоточащий сосуд при полной перерезке сильно сокращается и уходит в глубину тканей, что может затруднить отыскание его концов. Когда кровоточащий сосуд обнаружен, решается вопрос об его перевязке или о наложении сосудистого шва. Тут приходится считаться с калибром повре­ жденного сосуда и его значением для жизни больного и для питания соответствую­ щей конечности или органа. Сенсер делит крупные сосуды на три категории: 1) сосуды, перевязка которых не представляет никакой опасности для организма; сюда относятся артерии и вены малого и среднего калибра; 2) сосуды, полная перевязка которых является смертельной, например, аорта, общая подвздошная артерия, верхний отдел нижней полой вены и воротная вена; 3) крупные сосуды, перевязка которых в одних случаях дает полное выздоровление и восстановление кровообращения путем развития коллатералей, в других случаях, при недостаточном развитии коллатералей, ведет к гангрене конеч­ ности. К этим сосудам относятся: общая сонная артерия, подкрыльцовая, бед­ ренная (до деления на поверхностную и глубокую) и подколенная артерии. Если для сосудов первой категории лигатура является обязательным и безопасным ме­ тодом лечения, то для сосудов второй категории единственно возможным моментом для спасения жизни является своевременно наложенный сосудистый шов. Отно­ сительно этих двух категорий не может быть никаких споров. Разногласия среди хирургов относятся к т р е т ь е й категории сосудов. Одни ставят более широкие показания к сосудистому шву, другие суживают эти показания, учитывая необходимость хорошей техники, соответствующей обста­ новки, отсутствия инфекции и достаточной выносливости больного. Т е х н и к а н а л о ж е н и я с о с у д и с т о г о шв а при неполных боковых и при полных поперечных повреждениях крупных сосудов разрабатывается в течение свыше 150 лет. Начиная с Галлоуеля (1759), который первый наложил боковой сосудистый шов при ранении плечевой артерии, Ламберта, Шеде, Глюка и целого ряда других крупных хирургов, сосудистый шов применялся экспери­ ментально на животных и эпизодически на людях. Каррель и Штих (1907— 1908) дали разработанную технику применения кругового сосудистого шва, используя свою методику для пересадки органов у животных. А. И. Морозова (1908) в своей прекрасной' диссертации на ряде четко поставленных экспери- 2 ,7 Основы травматологии—260 417