Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

Там, где нерв лежит между сухожилиями, как, например, на ладонной по­ верхности нижней трети предплечья, требуется внимательное выделение обоих концов нерва; при недостаточной опытности и при поспешности возникает опас­ ность подшивания нерва к сухожилию (срединный нерв). Ошибки эти описаны в литературе и, к сожалению, часто встречаются на практике. Кроме всех прочих признаков, помогающих отличить нерв от сухожилия (окраска, строение, анатомическое положение), при операции под местной ане­ стезией резкая болезненность при случайном дотрагивании до нерва пинцетом заставляет обратить внимание на ранение нерва. Чаще всего приходится первично зашивать нервы в свежей ране при ранении нижней трети предплечья (стеклом или ножом). При огнестрельных ранениях с малой зоной повреждения, не подлежащих первичной обработке, нерв, как и вся рана, обычно остается нёзашитым. В этих случаях, как и при закрытых повреждениях, очень трудно решить вопрос, имеем ли мы дело с ранением нерва и с полным его разрывом или только с его ушибом. Чувствительные и двигательные расстройства тут не являются показатель­ ными. Более убедительны болевые ощущения, которые чаще резко дают о себе знать при неполном повреждении нерва, чем при полном. Если нерв не зашит при первичной обработке, как это часто бывает при огне­ стрельных ранениях (боевая обстановка, неясность диагноза, сильно инфициро­ ванные раны), то встает вопрос о с р о к е е г о з а ш и в а н и я . Необходи­ мость ранней операции Бэрхардт мотивирует следующим образом: 1) чем раньше оперировать,тем яснее анатомическая картина, тем легче операция; 2) чем раньше оперировать, тем меньше кровотечение, гематома и рубцовые изменения; 3) чем дольше инородное тело лежит в нерве, тем крепче рубец; 4) чем позже мы при­ ступаем к операции, тем больше шансов на контрактуры мышц и суставов и на фиксацию суставов в патологическом положении; 5) чем раньше мы оперируем, тем меньше трофических расстройств; 6) дочго разъединенные концы, не получая физио гюгических раздражений к росту, труднее восстанавливаются. Однако условия военного времени, по крайней мере условия русской армии в минувшую империалистическую войну, были таковы, что, даже работая на фронте и в непосредственной близости фронта, мы должны были откладывать сшивание нерва на несколько месяцев, выжидая полного заживления раны и ликвидации воспалительного процесса. Привожу несколько примеров из собственных наблюдений, относящихся к империалисти­ ческой войне во время плена, в Лодзи, 1914/15 г. (30 случаев ранений периферических нервов, прослеженных в течение 12—44 месяцев). Часть случаев обошлась без операций; очевидно, несмотря на первоначальное наличие двигательных и чувствительных расстройств, целость нерва в этих случаях не была нарушена. С л у ч а й 3. 19/1 1915 г. ранен пулей; раненый скрывался где-то от немцев, попал в плен и доставлен 14/11в тяжелом состоянии. Входное отверстие —•на задней боковой поверх­ ности бедра, выходное — спереди в паху. Осложненный перелом бедра, паралич малоберцового нерва. Цынга с кровотечениями, флегмона бедра. Сильнейшее истощение. Общее лечение. Медленное, постепенное восстановление сил, улучшение местного про­ цесса. Консолидация костной мозоли. Через несколько месяцев в связи с общим восстановлением сил, общим и местным лечением (электризация) парез проходит. Очевидно, в данном случае не было повреждения волокон малоберцового нерва, а только сильная его травматизация и вовлечение нерва в воспалительный процесс, что дало клиническую картину паралича, ухудшав­ шуюся в связи с цынгой. Прекращение местного воспалительного процесса и поднятие сил дали восстановление функции нерва. Случаи улучшения без операции наглядно показывают, что в течение первых недель после огнестрельного ранения мы не можем судить о степени повреждения самого нерва: наличие паралича, расстройства чувствительности еще не убеждают нас в том, что мы .имеем дело с про­ стреленным нервом; клиническая картина сильно затемняется повреждением мягких тканей и кости, кровоизлияниями вокруг нерва, сдавлением нерва и в о в л е ч е н и е м е г о в в о с ­ п а л и т е л ь н ы й п р о ц е с с окружающих тканей. Эти все моменты приходится учитывать, прежде чем приступить к операции. Из 16 оперированных случаев на операционном столе обнаруживалась следующая картина. В 7 случаях нервный ствол целиком прострелен, концы расходились часто на большое расстоя­ ние (5—7 см), так что для сшивания их приходилось сгибать конечность и держать ее в полу­ согнутом состоянии 10—20 дней, после чего конечность постепенно разгибалась. Концы нервов сильно изменены, часто отброшены в стороны и притянуты к рубцу. Центральный конец обыкновенно булавовидно утолщен, периферический сильно изменен, утончен, не всегда сохра- 429