Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

няет нормальную структуру. Чем позже предпринята операция, тем труднее отыскать пери- ферический конец; особенно это трудно, если ранение, например, лучевого нерва, произошло в нижней трети плеча и сопровождалось повреждением кости; тут периферический конец обрастает костной мозолью и отделить его не всегда возможно. В 5 случаях видимая целость нерва хотя и не нарушена, но на месте ранения имеется утолщение, большой плотный рубец, который на продольном разрезе ясно обнаруживает руб­ цовое перерождение нерва (эту часть я обычно иссекала и накладывала шов на освеженные концы нервов). В 3 случаях на операции обнаружено простое сдавление нерва рубцом (2 мало­ берцовых и 1 седалищный) с приращением к кости без нарушения целости нерва. В этих случаях производился простой нейролиз. Интересен случай обнаруженного ч а с т и ч н о г о ранения седалищного нерва в верхней его трети. С л у ч а й 4. В. И., ранен 22/1 1915 г. Перелом шейки бедра, сильные боли^по ходу седалищного нерва, положение конской стопы, отсутствие произвольных движений (разги­ бания) в стопе и пальцах. Прогрессирующая атрофия^конечности. Сильные боли. 5/VI опе­ рация; седалищный нерв в рубце притянут к костной мозоли, находящейся выше большого- вертела, в области шейки бедра; костный отросток —остеофит — непосредственно давит на нерв. Костный отросток скушен, нерв выделен, отделен от сращений; обнаружено, что большой нервный пучок наружной трети всего седалищного нерва оторван от основного нерв­ ного ствола и прирос к костной мозоли (центральный конец), периферический неутолщенный конец найден в глубине, рядом с продолжением седалищного нерва. Концы этого разорванного пучка (очевидно, малоберцового нерва) освежены, подтянуты и сшиты. Нерв обложен широкой фасцией. Послеоперационное течение гладкое. Боли скоро уменьшились. Массаж, ванны, электризация. Через 6 недель после операции появились разгибательные движения в пальцах ноги и стопе. Случай интересен тем, что доказывает возможность ч а с т и ч н о г о ранения волокон седалищного нерва, соответствующих малоберцовому нерву; это совпадает с данными анато­ мического строения нервного пучка, указывающими, что волокна малоберцового нерва с самого начала идут отдельной группой в седалищном нерве. Это лишний раз подтверждает исследова­ ния Штоффеля, посвятившего свою работу изучению топографии проводников нервных стволов и на основании большого материала на трупах убедившегося в том, что нервный ствол состоит из рыхло соединенных волокон, местами связанных анастомозами. Пьер Мари, Госсе и другие подтвердили исследования Штоффеля о локализации двигательных проводников в нервном стволе, применяя раздражение отдельных нервных пучков слабым фарадическим током во время операции, благодаря чему в настоящее время могут быть достигнуты более точные оперативные результаты в хирургии нервных стволов. Работы Штоффелядают возможность точнее разобраться в топографии нервных стволов и определить еще внутри общего ствола, какую мышцу иннер­ вирует данный нервный пучок. Исследования Поленова обнаруживают, что эти стволики, анастомозируют между собой целым рядом боковых веточек. Итак, при закрытых повреждениях и при огнестрельных ранениях перифе­ рических нервов невозможно сразу поставить диагноз анатомического перерыва нервного пути, так как нарушение функции далеко не всегда совпадает с наруше­ нием анатомической целости. С операцией приходится выжидать до тех пор, пока не уточнится диагноз, т. е. К/г—2 месяца. В некоторых случаях, особенно при упорных болях, допускается произвести, не дожидаясь окончательного выяснения диагноза, э к с п л о р а т о р н у ю операцию с целью осмотра нерв­ ного ствола и освобождения его в случае надобности от рубцовых сращений или (при перерыве) наложения нервного шва. Воспалительные процессы, развиваю­ щиеся в первые дни вокруг необработанной огнестрельной раны, заставляют надолго откладывать операцию, которую не следует делать до полной ликвида­ ции •воспалительного процесса. При повреждении периферических нервов применяются следующие оператив^- ные вмешательства: 1) н е в р о л и з , 2) п е р в и ч н ы й и л и п о з д н и й н е р в н ы й шо в и 3) н е р в н а я п л а с т и к а . Н е в р о л и з — одна из самых простых и благодарных операций; она со­ стоит в широком обнажении нервного ствола и в осторожном выделении его из спаек и рубцов. Подойти к нервному стволу надо широким продольным или лоскутным раз­ резом (предварительно хорошо изучив топографию данной области). Кожный раз­ рез проводится несколько отступя от линии, на которой проецируется прохожде­ ние нервного ствола, с таким расчетом, чтобы впоследствии кожный рубец не совпадал с местом нервного шва. Отсепаровав кожу и обнажив нерв, следует осторожно отпрепаровать его, начиная от центральных здоровых его частей. Плотные рубцовые спайки следует отделять продольными сечениями острого скальпеля. В случаях, где нерв спаян с костью, приходится действовать долотом. 430