Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

T

хирургов на лечение этих ранений сильно изменились. Это выразилось в широ­ ком применении метода первичной обработки открытых повреждений суставов с последующим первичным или так называемым «запоздалым» швом. Ряд авторов на основании бактериологических исследований экссудата, являющегося сте­ рильным через 48 часов после ранения, допускает первичную обработку сустава с первичным швом капсулы через 48 часов после ранения. Французы (Клавелен) применяют его через 60 часов. Правда, при этом производится промывание су­ става антисептическими растворами и введение дренажа на 24 часа. Франц на основании изучения военно-санитарных отчетов различных стран в течение империалистической войны отмечает в связи с применением этого метода лечения ранений суставов резкое падение процента ампутаций (с 25% в 1916 г. до 7% в 1917 г.) при одновременном падении смертности с 15 до 8%. Интересно, что во время франко-германской войны 1870/71 г. смертность при ранениях суставов равнялась 35,9%. По материалу Шнека, являющегося сторонником ранних резекций, при ра­ нениях коленного сустава осколками гранат на 134 случая получилась смерт­ ность в 2,2%. К концу империалистической войны Гарре, Пайр, Франц и другие применяли следующую методику обработки огнестрельных ранений суставов: при гладких сквозных ранениях капсулы и дырчатых ранениях эпифиза, т. е. при р а н а х с ма л о й з оной повреждения, рана не обрабатывается, если она склеилась и нет отделяемого. Так поступают при ранениях ружейной пулей и мелкими оскол­ ками гранат. Если мы имеем дело с не склеившейся раной — первичная обра­ ботка с вскрытием сустава, иссечением мягких тканей и зашиванием капсулы, причем сустав промывают раствором риванола или жидкостью Хлумского, вве­ денной Пайром (Acidi carbolici liquaefact. 60,0 и Alkohol absolut. 10,0). Во избежание некроза эта жидкость не должна попадать на мягкие ткани. Оставляя дезинфицирующее средство в суставе (Франц, Пайр), зашивают кап­ сулу; в полость сустава вводят стеклянный дренаж, который закупоривают про­ бочкой — через сутки выпускают жидкость и удаляют дренаж. Если ранение сустава сопровождается внутрисуставным переломом, то осколки удаляются прищервичной обработке. При более обширных повреждениях сустав­ ных концов производится типичная резекция. Сустав заполняют иодоформ- ными тампонами, которые удаляют через 4—5 дней, зашивая капсулу и кожу (вторичный, или поздний, шов). Франц считает, что «первичная инфекция уда­ ляется при первичной эксцизии, а вторичная предупреждается закрытием наглухо капсулы и, если возможного и кожи!». Дренажи рекомендуется держать не дольше 24 часов, иодоформные тампоны —■не дольше 4—5 дней. Если инфекция не развивается, не следует производить повторную тампонаду. При слепых ранениях суставов Пайр рекомендует удалять пулю (или осколок снаряда) как источник инфекции. Однако надо помнить, что это очень сложная операция, требующая раскрытия и последующего зашивания сустава. Итти на такую операцию можно только в соответствующих строго асептических усло­ виях, вооружившись хорошим рентгеновским снимком в двух проекциях. При лечении в о с п а л и в ш и х с я повреждений суставов большое значение имеет полная и м м о б и л и з а ц и я сустава. Если при асептическом течении, при гладко протекающем заживлении (пер­ вичное натяжение, быстрое рассасывание экссудата, нормальная температура и т. д.) мы с первых же дней начинаем легкие активные движения, способствую­ щие более быстрому уничтожению отека и рассасыванию экссудата, то при нали­ чии воспалительного процесса мы заботимся об иммобилизации больного сустава, достигая этого или легким вытяжением конечности в среднефизиологическом положении, или фиксированием сустава шиной (лонгетой) или мостовидной гипсовой повязкой (рис. 228). Необходимость постоянного наблюдения за раной и ее окружностью (затеки) и соблюдение полного покоя воспалившегося сустава создают большие трудности .для ведения этих больных. Каждая перевязка, связанная с перекладыванием больной конечности и с не- 443