Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

сокращение мышц, приводящих в движение конечность. Э л а с т и ч е с к а я же сократимость мышц в нормальных условиях не проявляется; этому мешает постоянное состояние растяжения, в котором находится мышца при целости кости. При переломе эти два свойства мышцы — ее ф и з и ч е с к а я и ф и з и о ­ л о г и ч е с к а я сократимость, — действуя одновременно, вызывают смещение отломков и удерживают их в неправильном положении. Чтобы поставить сме­ щенные отломки на место, надо преодолеть эластическое и рефлекторное (фи­ зиологическое) сокращение. Последнее под влиянием травмы скоро переходит в состояние рефлекторной травматической гипертонии, которая ведет к стойким гистологическим изменениям в мышечной ткани, затрудняющим репозицию отломков. Эта манипуляция, в первые часы не представляющая больших трудно­ стей, в дальнейшем с каждым часом, а тем более с каждым днем становится все более сложной: через 5—6 дней мышцы только с большим трудом могут быть растянуты до нормы; если же с момента перелома прошло 10—14 дней, то мы уже имеем дело со с т о й к о й р е т р а к ц и е й мышц , действующих на целый сегмент конечности, и с патологическим состоянием, называемым м и о- г е н н о й к о н т р а к т у р о й , бороться с которой иногда не представляется возможным. Учитывая это, настоятельно рекомендуют производить вправление отломков при переломе н е м е д л е н н о по поступлении больного в стационар. Чтобы устранить боль и вызванное ею действие рефлекторного сокращения на разошедшиеся отломки, мы впрыскиваем 2% раствор новокаина в место перелома (по методике Бёлера). Новокаин, смешиваясь с излившейся кровью, равномерно омывает костные отломки и разорванную надкостницу; наступает хорошая местная анестезия, прекращается боль, раздражение мышц, и через 4—5 минут после инъекции прекращается рефлекторное сокращение мышц, что дает возможность не только подробного безболезненного исследования области перелома, но и сравнительно легкой, совершенно безболезненной репозиции отломков. Впрочем, надо помнить, что анестезия, снимая болевой рефлекс, унич­ тожает только рефлекторное физиологическое сокращение, не влияя на эла­ стическую ретракцию мышц. Тем более она не подействует на миогенную кон­ трактуру, наступающую через несколько дней после повреждения. Кроме мышечных сокращений, препятствием к репозиции отломков может быть интерпозиция мышц и фасций, сцепление и интерпозиция отскочивших костных отломков. Однако в огромном большинстве случаев в первые часы после перелома при помощи постепенного вытяжения и противовытяжения (иногда усиленного сгибания и разгибания) под местной анестезией удается поставить отломки на место. В з а с т а р е л ы х с л у ч а я х приходится под наркозом применять большую силу для уничтожения эластической ретракции мышц и разрушения внрвь образованных сращений, переходящих в стойкие плотные рубцы. Если рентген показывает, что этими грубыми манипуляциями не удалось ничего достигнуть, то лучше оставить тщетные попытки, вызывающие травму всей конечности, и перейти к кровавой репозиции. Так как наибольшее смещение происходит обычно по длине вследствие дей­ ствия двусуставных мышц, то и поставить отломки правильно можно, только вытягивая конечность по длине, т. е. прилагая тянущую силу по направлению длинной о с и конечности. Таким простым вытяжением в продольном направле­ нии мы растягиваем сократившуюся мышцу. Однако мы знаем, что сила, дей­ ствующая в направлении, противоположном сокращению мышц, вызывает в мышце напряжение, выражающееся в сопротивлении пассивному растяжению. Чем большую силу мы будем прилагать при этом, тем большее это вызовет сопроти­ вление — напряжение мышц. По закону Вебера, н а п р я ж е н и е м ы ш ц ы в о з р а с т а е т п р о п о р ц и о н а л ь н о к в а д р а т у р а с т я ж е н и я . Вытяжение конечности при расслабленных мышцах требует для репозиции отломков во много раз меньшей силы. Поэтому мы применяем по методу Цуппин- гера, Циглера и Матти вытяжение, направленное по длинной оси сломанного сегмента в полусогнутом положении всей конечности. Такое полусог­ нутое положение — БегшЕехш, которое называют с р е д н е ф и з и о л о ­ г и ч е с к и м п о л о ж е н и е м , приводит конечность в состояние а б с о л ю т ­