Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

навыков и правил, без соблюдения которых операция на костях может принести огромный вред больному. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов. Прежде всего надо помнить, что, производя операцию при закрытом переломе, мы пере­ водим закрытый перелом в открытый, а всякий открытый перелом, даже проте­ кающий асептично, как доказано клиническим опытом и экспериментами, зажи­ вает много медленнее, чем закрытый. Следует ли вмешиваться оперативно при свежих закрытых переломах, зная, что наше вмешательство не ускорит, а замедлит заживление? Опыт современных крупных травматологических отделений, опыт Магнуса, Бёлера, опыт наших травматологических институтов и, наконец, наш огромный материал Института им. Склифасовского и длительно прослеженный нами материал Лечебно-про­ тезного института говорят о том, что большинство свежих переломов конечностей при немедленно произведенной репозиции с последующей фиксацией (при по­ мощи шин или при помощи вытяжения) не требует никакого оперативного вме­ шательства (Магнус прибегает к оперативному вмешательству при переломах конечностей не чаще чем в 3% случаев; нам приходится прибегать к операции еще реже). Показания к оперативному вмешательству в свежем случае: абсолютная не­ возможность ни под местной анестезией, ни под наркозом произвести полную репозицию; захлестывание и интерпозиция мышц, перевертывание или сцепле­ ние отломков в неправильном положении, резкое расхождение отломков и боль­ шой диастаз (при отрывных переломах). Если мы заранее знаем, что поставить правильно отломки бескровным путем не удастся или что для удержания их в правильном положении может потребо­ ваться чересчур длительная иммобилизация всей конечности в антифизиологи- -ческом и функционально невыгодном положении, то, не теряя времени на бес­ плодные попытки вправления, мы сразу прибегаем к оперативному вмешатель­ ству. Так мы поступаем при переломах коленной чашки, изолированных отрывах внутренней лодыжки, при некоторых внутрисуставных переломах и некоторых переломах обеих костей предплечья в средней трети (см. главу XIV). Что ка­ сается переломов диафиза бедра, плеча и голени, то мы не знаем таких случаев, которые, будучи во-время доставлены, абсолютно не поддавались бескровной репозиции и фиксации. Кроме упомянутых случаев, показанием к немедленному оперативному вме­ шательству служат сопутствующие повреждения сосудисто-нервного пучка оскол­ ками кости, вызывающие нарастающее кровотечение или резкие боли в связи с давлением на нервные стволы. Осложнения эти крайне редки. Такого рода показания могут, например, встретиться при переломе ключицы, когда верти­ кально стоящие осколки кости, с одной стороны, могут проткнуть кожу, с дру­ гой —поранить подключичную вену. Кроме того, осколки ключицы при пере­ ломе могут давить на плечевое сплетение и вызывать нервные расстройства в соответствующей верхней конечности. В таких случаях для удаления осколков показана немедленная операция. Некоторые авторы (Гирголав и др.) считают показанием к оперативному вмешательству м н о ж е с т в е н н ы е п е р е л о м ы кости. До сих пор нам всегда удавалось поставить правильно отломки и получить хорошее заживление и при множественных переломах, не прибегая к оперативному вмешательству, поэтому этот момент мы не рассматриваем как показание к операции. Наоборот, зная, что множествецные переломы, ,как правило, заживают медленнее, мы считаем, что в этих случаях надо особенно воздерживаться от оперативного вмешательства, которое всегда действует угнетающе на регенеративные процессы. В застарелых случаях показанием к оперативному вмешательству служат: 1) неправильное с т о я н и е отломков при интерпозиции и стойкой ретракции мышц, 2) наступившее с р а щ е н и е в неправильном положении, 3) вовлечение в костную мозоль н е р в н ы х стволов и происходящие в связи с этим двига­ тельные и'чувствительные расстройства и также болевые ощущения, 4) невоз- 48 7