Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

чение обычно устраняется скелетным вытяжением (см. гл. XII, рис. 206, 207, 208, 210). Технически проще и безопаснее вколачивать гвоздь (Штеймана, Бёлера) или спицу (Бека или Киршнера) под tuberositas tibiae (рис. 314, 316), чем вводить его в дистальный метафиз бедра (рис. 317). При неопытности травматолога и при избыточном развитии жировой клетчатки в области бедра существует некоторая опасность повреждения верхнего заворота суставной сумки (при уклонении кончика гвоздя вперед) или опасность ранения сосудисто-нервного пучка (при уклонении этого кончика назад). Далее, теоретически возможное и практически, к сожалению, изредка встре­ чающееся нагноение в области гвоздя при приподнятом положении дистального конца бедра на шине угрожает инфекцией гематомы в области перелома и остеоми- элитом отломков. При введении гвоздя или спицы под tuberositas tibiae нет опасности ранения ни сосудов, ни сустава. Возникают сомнения другого по­ рядка: не вызовет ли тяга за гвоздь в этом месте растяжения связок и сумки коленного сустава? Не получится ли

Рис. 315. Смещение дистального от-

Рис. 316. Дистальный отломок приподнят кверху давлением на него снизу изгиба шины (по Вёлеру).

ломка.

Как выяснено в общей части, укорочение бедра обусловлено ретракцией длинных двусуставных 1 мышц (mm. rectus, gracilis, sartorius, biceps, semiten- dinosus, semimbranosus), действие которых сказывается после того, как наступило боковое смещение вследствие ретракции односуставных мышц. Но длинные дву­ суставные мышцы перекидываются через коленный сустав и прикрепляются к голени; следовательно, растягивая вышеупомянутые мышцы с помощью груза, мы воздействуем, так сказать, на первопричину укорочения бедра и разболтан­ ного сустава получить не должны. И действительно, на материале в 500 переломов бедра, леченных таким способом, мы ни разу не получили разболтанности в колен­ ном суставе, что подтверждает правильность выдвинутого положения. Обращаем внимание на ряд весьма существенных деталей при выборе места для введения гвоздя и груза для устранения укорочения бедра. 1. При лечении застарелых, неправильно сросшихся переломов бедра, с зна­ чительным укорочением мы, как правило, ограничиваемся поднадкостничной остеотомией по линии старого перелома и последующим скелетным вытяжением. Длинные мышцы находятся в момент их вытяжения в состоянии устойчивой контрактуры и спаяны рубцами с надкостницей в области перелома. Легко растя­ жимые эластические двусуставные мышцы превратились в мало податливые односуставные мышцы и, по сути дела, мало чем отличаются от связок коленного сустава. В этих случаях тяга за гвоздь, введенный под tuberositas tibiae, дей­ ствительно может привести к растяжению связок коленного сустава. Очевидно, в этих случаях необходимо вводить гвоздь для вытяжения в дистальный метафиз бедра. 2. При лечении скелетным вытяжением переломов в дистальной трети бедра, особенно надмыщелковых, большие трудности представляет устранение смеще­ ния дистального отломка кзади. Если гвоздь введен под tuberositas tibiae, то вытяжение, как было уже указано, устраняет укорочение бедра, но упомяну­ тая ретракция икроножной мышцы этим не снимается. В ряде случаев, когда дистальный отломок достаточно длинен, удается приподнять его: для этого 1 Из односуставных мышц такое смешение по длине может обусловить ретракция лишь m. adductor long! (Христен). Приведение бедра приводит к расслаблению этой мышцы.