Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

необходимо продвинуть бедро на шине несколько вперед так. чтобы изгиб шины для коленного сустава расположился несколько проксимальнее последнего (рис. 316). Кроме того, под дистальный отломок подкладывается плотный ватный валик. Этот прием, горячо рекомендуемый Бёлером, таит в себе опасность, о которой нельзя ни на минуту забывать: при надмыщелковом переломе ротация кзади дистального отломка бывает настолько резко выраженной, что острый край его располагается непосредственно над сосудисто-нервным пучком. При этих усло­ виях всякое добавочное давление снизу может оказаться роковым, может воз­ никнуть гангрена конечности вследствие сдавления и тромбоза подколенных сосудов. Мы наблюдали один такой случай у 30-летнего мужчины, доставленного в состоянии тяжелого шока с множественными переломами таза и обеих ног. Гангрена голени развилась чрезвычайно быстро — через 5 часов после травмы— до наложения вытяжения и без давления на отломок снизу. Срочное переливание крови и наложение вытяжения не спасли положения. На операции обнаружена картина перегиба сосудов через нижний край фрагмента и полная их непрохо­ димость вследствие образования тромбов. Дело кончилось ампутацией ноги на уровне перелома. Очевидно, что во всех случаях перелома бедра в дистальной трети наиболее целесообразным с точки зрения идеального репонирования отломков является введение спицы в дистальный метафиз бедра. Это дает возможность соответствую­ щим направлением тяги вверх одновременно устранить укорочение бедра и «поднять» дистальный отломок к проксимальному. К сожалению, в ряде случаев такой образ действий противопоказан (например, при ссадинах кожи или гема­ томе в области дистальной части бедра на месте введения гвоздя), и приходится вводить гвоздь под tuberositas tibiae. При этом необходимо резко согнуть голень под прямым или даже острым углом к бедру, чтобы добиться максимального расслабления икроножной мышцы. Такое сгибание легко получить на универ­ сальном аппарате Ланда. 3. С точки зрения функционального лечения и ранних активных движений голени метод введения гвоздя под tuberositas tibiae представляется менее выгод­ ным: при движениях в колене происходит вращение гвоздя в костном канале. Это вращение болезненно и, что особенно важно, делает канал широким, так что гвоздь начинает перемещаться в направлении поперечном к оси конечности. Это увеличивает опасность инфекции (см. гл. XII описание специальных приспо­ соблений «щечки» — фиксаторы по Бэку, рис. 210). Дуга Бёлера (рис. 209) при грузе в 6—8 кг не устраняет вращения гвоздя в костном канале — в этом мы неоднократно убеждались на больных. В аппарате Ланда, благодаря воз­ можности иммобилизации угла между рамами, для голени и бедра, такое вра­ щение гвоздя в костном канале устраняется (рис. 354). 4. При этом методе вытяжения (гвоздь под t uberositas tibiae) нет растяжения связок коленного сустава, но все же имеет место ослабление действия тонуса двусуставных мышц, постоянно прижимающих суставные поверхности голени и бедра друг к другу. Несомненно, что устранение этого тонуса ведет к некото­ рому расширению, зиянию суставной щели, в чем можно убедиться на рентгене. Это обстоятельство имеет большое значение при одновременном покое сустава или резком ограничении объема движений в нем. Несомненно, что при этих условиях быстро наступают явления «высыхания» сустава, наступают дегенера­ тивные изменения хряща, слипание листков синовиальной оболочки и исчезно­ вение бухт и карманов сумки и т. д. Иногда наблюдается развитие артроза или даже фиброзного анкилоза (Фельзенрайх). Борьба с этими угрожающими ослож­ нениями, особенно актуальными у более пожилых травматиков, должна начаться со второго дня после наложения вытяжения. Активные сокращения мышц, осо­ бенно двусуставных («игра чашкой»), и возможно ранние объемистые движения в коленном суставе являются лучшей профилактикой этих осложнений. 5. При вытяжении за гвоздь, введенный в дистальный метафиз бедра, сустав­ ные поверхности могут испытывать повышенное давление, продольное сжатие, 596