Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

:л иногда разрывает верхний заворот сумки коленного сустава или прокалывает кожный покров. Обычно дистальный отломок располагается кзади и, по указанию Мейера, удерживается в согнутом положении тягой икроножных мышц. Значи­ тельно реже этот отломок располагается кпереди. Необходимо помнить о воз­ можности сдавления или ранения сосудисто-нервного пучка в подколенной впадине острым отломком. Э п и ф и з е о л и з чаще всего возникает при резком разгибании колена <с одновременной торзией голени, реже — при чрезмерном сгибании или вслед­

ствие воздействия прямой силы. Важно то, что сзади эпифизарный хрящ располагается внутрикапсулярно; следовательно, при эпифизеолизе имеет место ряд явле­ ний, присущих внутрисуставным повреждениям (см. ниже). Механизм возникновения п е р е л о м о в мы­ щ е л к о в б е д р а довольно однообразен: прямой удар по колену или падение на выпрямленные ноги и, наконец,— значительно реже — резкий поворот го­ лени при разогнутом колене. Чаще всего ломается наружный мыщелок вследствие физиологического легкого вальгуса колена. Сломанный мыщелок обычно сме­ щается вверх и часто при этом ротируется. В от­ дельных случаях имеет место п е р е л о м о б о и х м ы щ е л к о в (рис. 323). По Матти, механизм здесь довольно сложен: сперва имеет место надмыщелковый перелом бедра, затем диафиз бедра разрывает мыщелки, вдвигаясь между ними подобно клину. Наконец, необхо­ димо упомянуть о п е р е л о м е Шт и д а - П е лле - г р и н и : пластинка боковой поверхности мыщелка бедра отрывается у места прикрепления внутренней боковой связки или длинного аддуктора. Реже имеют

Рис. 323. Перелом обоих мыщелков бедра.

место прямой удар по мыщелку и откалывание пластинки кости. В ряде случаев узкая тень на рентгенограмме обнаруживается лишь по прошествии продолжи­ тельного срока после травмы — дело идет в этих случаях об отложении кальция на месте кровоизлияния и надрыва сухожильных волокон. Правильная диагностика представляет тем больше трудностей, чем ближе к суставу расположено повреждение. Большое кровоизлияние в суставе, резкая болезненность при пальпации и движениях затрудняют тщательное обследование. Иногда приходится временно ограничиться неопределенным диагнозом тяжелого внутрисуставного повреждения. Рекомендуем такого рода случаи обследовать после соответствующей анестезии. Необходимо тщательно пальпировать всю область коленного сустава — и мыщелки, и подколенную впадину. Далее следует проверить, нет ли патологического качания выпрямленной голени, которая легко устанавливается в положении патологического вальгуса; при этом рука, пальпирующая область наружного мыщелка, улавливает костную крепитацию (перелом наружного мыщелка). Во всех этих случаях обязательна проверка состояния сосудов и нервов стопы. Осторожное поколачивание по пятке в напра­ влении оси голени дает иногда иррадиацию болей в область переломанного мыщелка. Наконец, крайне желателен рентгеновский снимок в двух проекциях. Лечение. Наибольшие трудности представляет репонирование отломков, которое для функции коленного сустава имеет исключительное значение. Когда дистальный отломок повернут кзади, необходимо резким свибанием в коленном ■суставе расслабить икроножные мышцы и при помощи скелетного вытяжения .(гвоздь под tuberositas tibiae) репонировать отломки. В случае неудачи при­ ходится добиваться этого кровавым вмешательством. Что касается лечения переломов мыщелков, то следует широко пользоваться методом натяжения боковых связок для низведения отломка. При отломе наруж­ ного мыщелка нога укладывается на шине Брауна или в выпрямленном положе-

>302