Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

Часто рецидивирующий так называемый п р и в ы ч н ы й в ы в и х н а д ­ к о л е н н и к а можно излечить лишь оперативно. При выборе метода операции необходимо учесть, с одной стороны, растянутость и дряблость (вследствие ра­ стяжений и надрывов в момент вывихов надколенника) медиальной части сумки и апоневротического растяжения, а с другой стороны, наличие анатомических изменений, предрасполагающих к вывиху надколенника (уплощение наруж­ ного мыщелка бедра и главное наличие genu valgum). Если преобладают первые моменты, то можно ограничиться операцией на мягких тканях: 1) операцией ушивания капсулы и апоневротического растяже­ ния с медиальной стороны; 2) операцией Гебеля (вырезание лоскута 6 x 3 см) в сухожильном растяжении с внутренней стороны, зашивание дефекта и одно­ временное рассечение растяжения с наружной стороны со вшиванием в дефект вырезанного лоскута: 3) операцией Фридлянда (перемещение внутрь прямой мышцы бедра с ушиванием капсулы с медиальной и рассечением ее с латераль­ ной стороны); 4) лоскутной пластикой Крогиуса с последующей задней гипсовой лонгетой на 1 месяц и т. д. Если в основе привычного вывиха лежит резкий genu valgum, то следует ликви­ дировать последнее остеотомией или операцией Гейнеке-Вредена: долотом сби­ вается бугристость большой берцовой кости и пересаживается в специально выдалбливаемое ложе, располагающееся несколько медиальнее прежнего. Этим путем открытый наружу угол, образуемый собственной связкой надколенника и прямой мышцей бедра, доводится почти до 180°, и надколенник при активном сокращении четырехглавой мьшшы не смещается наружу; одновременно реко­ мендуется ушить тонким шелком, сухожильное растяжение с медиальной стороны. » ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА М е х а н и з м п е р е л о м о в . 1. П р я м о й у д а р о переднюю поверх­ ность надколенника. Последний ломается в различных направлениях, образуя иногда осколки.

2. Н е п р я м о й м е х а н и з м п е р е л о м а —боль­ ной, чтобы удержаться на ногах при падении назад, резко сокращает четырехглавую мышцу. Надколенник оказывается перегнутым по передней поверхности дисталь­ ного конца бедра. Происходит перелом надколенника, обычно на границе средней и нижней его трети. Меха­ низм этого перелома —одновременно «отрывной» и «от перегиба». При этом наблюдается иногда отрыв (отлом) не­ большого куска от нижнего полюса надколенника (рис. 325). 3. Наиболее частая причина перелома надколенника— падение на согнутое колено. Тут одновременно действует и прямая сила — удар о землю, и перегиб и сказывается отрывное действие четырехглавой мышцы. В результате такого комбинированного действия различных сил одновре­ менно с переломом надколенника разрывается апоневрозма- тическое растяжение и retinacula patellae medialis et late­ ralis. Верхний отломок оттягивается вверх на бедро вслед­ ствие ретракции четырехглавой мышцы.

При разрыве апоневрозматического растяжения и retinacula с последующим расхождением отломков на уровне линии перелома хорошо пальпируется попе­ речная борозда. Наличие расхождения отломков дает возможность точно поставить диагноз и в значительной мере определяет дальнейший образ действия. При переломах надколенника без расхождения отломков (при целости апоневроз­ матического расхождения) диагностика представляет иногда значительные за­ труднения. В этих случаях нужно обратить внимание на следующие моменты: 1) механизм травмы; 2) кровоизлияние в суставе — выбухание верхнего заворота и баллоти- 6Э4