Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

смещения при переломах пяточной кости Бёлер предлагает и з м е р е н и е у г л а образуемого следующими двумя линиями: первая линия соединяет наивысшую точку переднего угла переднего подтаранного сочленения с наивыс­ шей точкой заднего подтаранного сочленения; вторая линия проходит по верх­ ней поверхности пяточного бугра. Обе эти линии при пересечении в норме обра­ зуют угол в 140—160° с дополнительным углом в 40—20°. Этот острый угол, названный Бёлером «пяточным бугорно-суставным углом», легко определяется на профильном рентгеновском снимке. При переломах пяточной кости со сме­ шением угол этот у м е н ь ш а е т с я (в случаях, принадлежащих к группе 4); он может совершенно исчезнуть (группы 5 и 7), когда, вследствие оседания пя­ точной кости, обе линии ложатся параллельно; наконец (в случаях группы /), при сильнейшем размозжении тела пяточной кости угол становится отрицатель­ ным. Определение вышеуказанного угла дает ценные указания как в смысле необходимости репозиции и длительности лечения, так и в смысле прогноза. Обусловленное уменьшением этого угла изменение конфигурации всей стопы (уплощения ее свода) определяет длительную потерю трудоспособности. Лечение. Переломы пяточной кости без смещения (группы 2 и 4) не требуют репозиции, однако было бы ошибочно давать в этих случаях преждевременную нагрузку. Такие переломы мы проводим некоторое время на шине Брауна, причем сразу разрешаем легкие активные движения без нагрузки. Когда отек спадает, мы накладываем стремянную шину Волковича, в которую вгипсовываем хорошо моделированный супинатор; такая шина поддерживает свод и разгружает стопу. Больной ходит в этой шине, опираясь на стремя, в те­ чение UK—‘2 месяцев. После снятия шины больной не менее полугода должен носить супинатор. При переломах пяточного бугра в виде утиного клюва, когда отломок вклинивается в виде распорки между ахилловым сухожилием и пяточной костью, следует расслабить икроножные мышцы и ахиллово сухожилие силь­ ной плантарной флексией стопы при согнутом под углом колене; если таким образом удается достигнуть полного расслабления мышц и ахиллова сухожилия, то смещенный отломок легко ставится на место при репозиции его пальцами через кожные покровы. Если это не удается, то из продольного разреза, про­ веденного сзади и сбоку от ахиллова сухожилия, можно или произвести крова­ вую репозицию, подшив отскочивший отломок за надкостницу, или удалить его совсем без всякого вреда для последующей функции. Гораздо большие трудности представляет лечение переломов пяточной кости в случаях с б о л ь ши м с м е щ е н и е м и д е ф о р м а ц и е й к о с т и , ведущей за собой утолщение стопы и полное нарушение статики (группы 5, 6, 7 и о). Происходящие при этом с м е щ е н и е оси, у к о р о ч е н и е и р а с ш и р е ­ ние п о п е р е ч н и к а пяточной кости усугубляются действием мышц, прикреп­ ляющихся к пяточной кости. Ахиллово сухожилие производит смещение пяточ­ ной кости по оси, подтягивая пяточный бугор кверху, способствует провисанию сломанного тела пяточной кости и уплощению свода. Сокращение коротких подошвенных мышц способствует укорочению и расширению пяточной кости. Для репозиции отломков необходимо в ы т я ж е н и е з а п я т о ч н у ю к о с т ь к з а д и и к н и з у (при согнутом под углом колене) при плантарной флексии передней части стопы (рис. 350). u Для устранения расширения расплющенной пяточной кости Бёлер и Шнек присоединяют к вытяжению боковое сжатие пяточной кости при помощи специаль­ ного прибора (Phelps — Gocht). В некоторых случаях, когда сокращение икроножных мышц затрудняет репозицию, Бёлер производит предварительную тенотомию ахиллова сухожи­ лия. Мы этот прием считаем антифизиологическим и никогда его не при­ меняем. Производя вытяжение и репозицию на цугаппарате (рис. 351) не раньше, как на десятый-двенадцатый день после травмы, когда отек спал и гематома рас­ сосалась, Бёлер тут же на вытяжении накладывает бесподстилочный круговой гипс от подколенной ямки до концевых фаланг пальцев ноги. Гвозди, введенные в calcaneus и в нижний конец tibiae, которые служили для вытяжения, вгипсо- 629