Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

По данным Борхарда (1923), частота этих переломов в немецкой армии дости­ гает 10—16 тысяч в год (цитировано по Волковичу). Переломы диафиза плюсневых костей могут быть п о п е р е ч н ы е или к о с ы е . Переломы о с н о в а н и я (чаще всего к о м п р е с с и о н н ы е ) соче­ таются с переломами близлежащих костей предплюсны. Переломы головок плюсневых костей (чаще всего множественные) возникают при падении тяжести на тыльную поверхность стопы. При этом происходит или размозжение головки, или, если сила удара пришлась несколько проксимальнее, о т л а м ы в а н и е головок. Эти переломы связаны обычно со смещением. Наряду с изолированными и множественными переломами плюсневых костей со смещением под влиянием падения большей тяжести возникают и р а з д р о ­ б л е н и я и р а з м о з ж е н и я костей стопы, которые бывают чаще всего открытыми. Л е ч е н и е п е р е л о м о в п л ю с н е в ы х к о с т е й без смещения не требует абсолютной иммобилизации. Мы их проводим так же, как и переломы остальных костей стопы без смещения (см. выше). Однако мы учитываем опас­ ность преждевременной нагрузки стопы при переломах метатарзальных костей даже в случаях, которые сначала протекают без смещения. Под влиянием на­ грузки, ходьбы или стояния сломанные отломки плюсневых костей постепенно смещаются, провисают вниз, раздражают плантарные мышцы, давят на близ­ лежащие нервы (плантарная веточка n. tibialis), что вызывает резкие боли и длительную потерю трудоспособности. Поэтому там, где мы не можем от начала до конца провести лечения движением без нагрузки, там, где мы выписываем больного из стационара и ставим на ноги, мы должны позаботиться о том, чтобы снабдить его хорошей разгрузочной шиной с супинатором, хорошо моделирую­ щим свод стопы. Если мы сумеем дать такую съемную шину, не исключающую ванн и гимнастики, мы получим хороший эффект. Там же, где мы этого по тем или иным причинам сделать не можем, нельзя ни в коем случае отпускать боль­ ного домой без всякой шины (даже на костылях). Во избежание бесконтрольной нагрузки — наступания на ногу — в, домаш­ них условиях мы должны дать больному хотя бы гипсовый сапожок по Бёлеру с железным стремечком, на которое он будет опираться, не нагружая свода стопы. Бёлер даже при переломах без смещения держит свою шину 10—-12—14 дней, заменяя ее потом повязкой из пасты Унна. Последующее ношение супинатора в течение нескольких месяцев является обязательным при любом методе лечения. При в к о л о ч е н н ы х компрессионных переломах оснований плюсневых костей к репозиции прибегать не следует, да она и не достигает цели. При перело­ мах г о л о в о к и при переломах д и а ф и з а Бёлер предлагает вытяжение на цугаппарате по указанной выше методике. Мы со своей стороны большого эффекта при вытяжении в этих случаях не получали. Поэтому при переломах диафиза одной или двух-трех метатарзальных костей со смещением мы предпочитаем даже в свежих случаях кровавую репозицию. При этом мы сразу выпускаем гематому и останавливаем нарастающее подкожное кровотечение, которое сдавливает кожу тыла стопы и мож;ет довести ее до некроза. Поставив отломки на место, мы прекращаем давление на плантарные и межкостные мышцы и на нервы. Отсутствие репозиции вызывает в дальнейшем невриты и длительные болезнен­ ные ощущения. Картина, которую мы в этих случаях обнаруживали во время операции, убеждала нас в правильности наших действий. Мы находили не только смещение плюсневых костей, но и интерпозицию, захлестывание и ущемление между ними межкостных мышц, что говорит о невозможности в этих случаях бескровной репозиции. О п е р а ц и ю мы производим под местной анестезией. Разрез, если сломано несколько костей, делается дугообразный, обращенный основанием к корню стопы; при переломе одной-двух костей можно подойти к перелому из продоль­ ного разреза. Удалив гематому и остановив кровотечение, мы обнажаем сломан­ ную кость и при помощи элеватория приподнимаем ушедший в глубину отломок, 634