Книга. Гориневская В. В. Основы травматологии

Более поздняя обработка, спустя 8 часов, или в течение первых суток возможна, но требует целого ряда оговорок, относящихся главным образом к наложению швов. После 24 часов обработку раны уже нельзя назвать первичной в указанном смысле слова. В этот период обычно мы не вмешиваемся, а выжидаем образования демаркации и вторичного отторжения размозженных участков. В некоторых слу­ чаях тут еще возможны эксцизия и удаление размозженных о м е р т в е в а ю ­ щ и х т к а н е й, но, ввиду неясных границ и наступившей воспалительной реакции в окружности раны, наложение швов противопоказано. Впрочем, если воспалительная реакция не наступила и рана через три-пять дней после обработки имеет хороший вид, многие авторы считают показанным наложение «позднего» шва (см. дальше). Т е х н и к а п е р в и ч н о й о б р а б о т к и р а н в том виде, как она проводится нами с 1925 г., состоит в следующем: подготовка — как к обычной операции; раненого следует положить на операционный стол. После бритья волос вокруг раны, закрыв ее кусочком марли, смазывают окружность раны — опера­ ционное поле — настойкой иода (бромферрон, спирт-таннин, малахитовая зе­ лень и т. п.) и обкладывают стерильными полотенцами. На инструментальном столике должно быть заранее заготовлено несколько пар стерильных пинцетов, кровоостанавливающих пинцетов, несколько скальпелей и смена стерильного белья; по возможности — смена резиновых перчаток. Тщательная анестезия; мы предпочитаем местную анестезию г/2% раствором новокаина. Уколы иглы производят, начиная от окружности раны, отступив от края на 1/1—1/ 2 см; острие иглы направляется снаружи внутрь, и ток инфиль­ трирующего раствора должен итти из окружающих тканей в рану, а не наоборот; при этом кусочки размозженных тканей и мелкие частицы грязи выносятся током жидкости вместе с кровью из глубины на поверхность. Обычно операция производится без предварительного обескровливания. Жгут накладывается только в случаях сильного кровотечения и снимается после того, как захвачены кровоточащие сосуды. Не применяя жгута, мы легче можем отли­ чить размозженные участки тканей (мышцы) от здоровых — крайне существен­ ный момент для данной операции. После наступления анестезии захватываем хирургическим пинцетом уголок раны, слегка приподнимаем его ииссекаемсначала один, а потом другой край раны. Разрез ведется параллельно краю раны, отсту­ пя на 2—3 мм в случаях резаных ран и на 0,5—1см и больше при ушибленно- рваных ранах. Величина удаляемого отрезка зависит от состояния краев и стенок раны. Оперирующий должен руководствоваться принципом: удалить все разда­ вленное, размозженное, нежизнеспособное. Поэтому там, где края раны сильно размозжены, где кожа отслоена, мы удаляем значительно больше, чем там, где рана ровная, резаная. Важная техническая деталь: во время обработки раны надо все время следить .за тем, чтобы не захватывать вновь освеженные края раны пинцетом, который перед этим касался загрязненных частей раны. Этот момент требует большой четкости в работе. Для этого надо следить за тем, чтобы скальпель все время был обращен в рану одной и той же стороной; то же относится и к браншампинцета: одна и та же бранша должна быть все время обращена в сторону раны. В про­ цессе иссечения раны приходится несколько раз менять инструменты во избе­ жание вторичного загрязнения освеженных краев раны. Недостаточно освежения кожных краев раны, необходимо иссечь стенки и дно раны, удаляя все раздавленное и размозженное. Только тогда мы можем быть уверены в успехе. Неудачи первичной обработки встречаются обычно в тех случаях, когда швы накладываются после иссечения только кожных краев, а размятые мышцы оста­ вляются в глубине раны без всякой обработки. После удаления кожных краев раны оператор переходит на иссечение размозженных мышц, которые обычно тут же выпячиваются из раны. В случаях колотых, узких ран неправильной формы приходится после удаления краев расширить рану соответствующими до­ полнительными разрезами, чтобы добраться до дна раны, обнаружить размозжен­ ные мышцы, быть может, разорванные сухожилия, подойти, если надо, к сосу- 87